۱-سن؟۱۸
۲-قد؟۱۷۰
٤-وزن؟۱۸۰
٥-محل سڪونت؟کرج
٦-وضعیٺ تاهل یا تجرد؟ متاهل ( ) مجرد ( * )
۷-جنســـــیت؟ مرد ( *) زن ( )
۸-چند بار در روز مدفوع دارید؟ نرم اسٺ یا سفٺ؟دوبار.معمولی
۹-آیا احـــساس ضعف دارید؟خیر
۱۰-صدایتان ضعیف است یا قوے؟معمولی
۱۱-آیا بعد از اینڪه مدت طولانی یڪجا نشستید، اگر یڪ دفعه بلند شوید، چشمانتان سیاهی مےرود؟بله
۱۲-آیا بعد از مصرف غذا سرگیجه دارید؟خیر
۱۳-آخرین بار کی آزمایش خون دادید؟ در جواب آزمایش پزشڪ مربوطه وضعیت خون شما را چگونه توصیف کرده؟یک ماه پیش.گفت دوباره باید یک ماه دیگه آزمایش بدم
۱٤-آیا تا به حال حجامت کرده اید؟بله
۱۵-در حال حاضر چند نوع دارو مصرف میکنید؟ داروهای اسلامی یا سنتی یا شیمیایی؟هلیله سیاه ودمنوش های نشاط آور وعسل چند گیاه و سیاه دانه وعناب ومیوه نسترن وزرشک کوهی وبه لیمو وبهارنارنج و..
۱۶-آیا مشکلات معده نظیر نفخ و دلپیچه و درد معده و هضم نشدن غذا دارید؟بله وقتی حبوبات میخورم به نفخ و دلپیچه وهضم نشدن غذا دچار میشم
۱۷-آیا قاعدگی تان تنظیم است؟ (مخصوص خانمها)
۱۸-آیا در دوران بارداری یا شیردهی هستید؟ (مخصوص خانمها)
۱۹-آیا مشکل روحـے در زندگے خود دارید؟خیر
۲۰-به نظر خودتان آیا آه یا نفرین ڪـسـے شما را دچار نڪرده؟نخیر
۲۱-به نظر خودتان، آیا چـــشم نخوردید؟ یا طلسم و سحر نشدید؟نخیر
۲۲-چقدر به قدرت و برترے طـــــب اسلامــے و طـــب معصومیږ علیہم السلام نسبت به طبهاے دیگر اعتقاد دارید؟خیلی
۲۳-آیا قبول دارید طــــب معصومیږ بالاترین و قوی ترین طب است؟زیاد
۲۴-چقدر به درمان خود امیدوارید؟زیاد
۲۵-چقدر اعتقاد به شفادهندگی تربـٺ امام حسین علیه السلام دارید؟خیلی
۲۶-چقدر اعتقاد به شفادهندگی توسط دعا و توسل دارید؟خیلی
مزاجم رو هم نمیشناسم.